Opóźniony rozwój mowy – kiedy problem leży w słuchu, a nie w mowie?

Opóźnienia w rozwoju mowy mają wpływ na funkcje poznawcze, uspołecznienie oraz sferę emocjonalną, a także na realizowanie obowiązku nauki. Wszystko to rzutuje na ogólny rozwój dziecka, a następnie ma swoje konsekwencje w dorosłym życiu, dlatego ważne jest rozpoznanie problemów z mową na wczesnym etapie. Jedną z możliwych przyczyn opóźnionego rozwoju jest uszkodzenie słuchu. W tym artykule wyjaśniamy, jak słuch wpływa na rozwój mowy i jakie są możliwości postępowania terapeutycznego w takich przypadkach. 

Czym jest opóźniony rozwój mowy?

Opóźniony rozwój mowy (ORM) to stan, w którym rozwój mowy przebiega niezgodnie ze wzorcami ustalonymi dla danej grupy wiekowej. Innymi słowy, u młodego człowieka z ORM rozwój mowy wygląda inaczej niż u większości dzieci w tym wieku.

Wyróżnia się dwa główne typy ORM:

1. proste opóźnienie rozwoju mowy,
2. opóźnienie rozwoju mowy.

Pierwszy typ może wyrównać się samoistnie po 3. roku życia, o ile rozwój motoryczny jest prawidłowy, a dziecko ma dobry kontakt z opiekunami. W tym przypadku rozwój mowy jest przesunięty w czasie, jednak obejmuje takie same etapy jak u dzieci mieszczących się w normie. Z kolei opóźniony rozwój mowy trwa dłużej (ok. 5-6 rok życia), przy czym przyrost słownictwa wspierany jest przez terapię logopedyczną. 

Opóźniony rozwój słownictwa może mieć charakter:

• samoistny – niezwiązany z zaburzeniami rozwoju dziecka;
• niesamoistny – będący efektem zaburzeń poznawczych i sensomotorycznych. 

Przyczyny opóźnionego rozwoju mowy

Wśród przyczyn opóźnionego rozwoju mowy wymienia się różnorodne czynniki społeczne, psychologiczne i zdrowotne. Do przyczyn niezwiązanych z problemami zdrowotnymi należą między innymi:

• brak współpracy w rodzinie;
• brak reakcji rodziców na próby komunikacji podejmowane przez dziecko;
• nadmierne wymagania stawiane dziecku;
• brak poczucia bezpieczeństwa;
• nadopiekuńczość rodziców (wyręczanie w mówieniu);
• nieśmiałość, strach. 

W tym artykule skupiamy się jednak na przyczynach związanych ze zdrowiem fizycznym. Jak wynika z badań, opóźnienia w rozwoju mowy mogą być skutkiem problemów zdrowotnych występujących pomiędzy 18. a 36. miesiącem życia. Jednym z najczęstszych powodów jest zakażenie ucha środkowego, które wpływa na zdolności  językowe i funkcje poznawcze, a ponadto może prowadzić do ubytku słuchu. 

Rozwój mowy u dziecka z uszkodzonym słuchem

U dziecka z uszkodzonym słuchem etapy rozwoju mowy są przesunięte w czasie. Oznacza to, że dziecko nabywa umiejętności językowe w zakresie ilościowym i językowym wolniej niż rówieśnicy, mimo że jego rozwój umysłowy mieści się w granicach normy. Podjęcie terapii słuchu i mowy na wczesnym etapie zmniejsza ryzyko nabycia i utrwalenia nieprawidłowych nawyków oraz zaburzeń rozwojowych w sferze poznawczej. 

Rozwój mowy dziecka według klasyfikacji Leona Kaczmarka:

• okres melodii – do 1. roku życia
• okres wyrazu – od 1. do 2. roku życia
• okres zdania – od 2. do 3. roku życia
• okres swoistej mowy dziecięcej – od 4. do 6. roku życia. 

Od urodzenia dziecka każdy okres rozwoju mowy charakteryzuje się pewnymi wzorcami, które występują u większości dzieci w danej grupie wiekowej. W wyniku uszkodzenia narządu słuchu mogą wystąpić pewne odstępstwa od normy i charakterystyczne zachowania. Jakie objawy w zakresie rozwoju mowy mogą towarzyszyć chorobom uszu?

Okres melodii (okres niemowlęcy)

Pierwszą próbą komunikacji werbalnej z otoczeniem jest krzyk, którym posługuje się większość dzieci, także maluchy ze znacznym ubytkiem słuchu. W przypadku dzieci z uszkodzonym narządem słuchu krzyk często osiąga bardzo wysokie natężenie (nawet 110 dB, co można porównać do natężenia dźwięku piły łańcuchowej). Dzieci w wieku 2-4 miesięcy komunikują się głużeniem, przy czym nie ma tutaj wyraźnych różnic pomiędzy dziećmi słyszącymi a niesłyszącymi. Starsze niemowlęta zaczynają gaworzyć, przy czym u dzieci niesłyszących nie występuje gaworzenie dźwiękonaśladowcze (np. ma-ma-ma-ma). Ponadto maluchy z uszkodzonym słuchem intensywnie posługują się gestami – jest to dziecięca forma języka migowego używana w celu komunikowania się z otoczeniem. 

Uwaga: U niektórych dzieci z ubytkiem słuchu nie występuje typowy okres melodii, co rzutuje na późniejsze problemy z opanowaniem rytmu, melodii, akcentu czy intonacji. 

Okres wyrazu (od 1. do 2. roku życia)

Dzieci w tym okresie mają już znacznie większe zdolności do artykulacji swoich potrzeb i komunikowania się z otoczeniem. Pierwsze słowo powinno pojawić się między 8. a 18. miesiącem życia, przy czym niektóre dzieci jedynie gaworzą i porozumiewają się gestami, inne znają już ok. 50 słów. Zdrowe dzieci w tym okresie mogą opanować ok. 300 wyrazów. W przypadku dzieci z uszkodzonym słuchem pierwsze wyrazy mogą pojawić się znacznie później – w okresie przedszkolnym lub szkolnym. W celu wyrównania rozwoju mowy i lepszej orientacji w otoczeniu wdraża się wychowanie słuchowe, które polega na uaktywnieniu resztek słuchowych poprzez protezę słuchową (aparat słuchowy lub implant ślimakowy) oraz rehabilitację surdologopedyczną. 

Okres zdania (od 2. do 3. roku życia)

Słownik zdrowego trzylatka może zawierać już prawie tysiąc słów, co umożliwia dziecku tworzenie prostych 2-3 wyrazowych zdań pytających, oznajmujących czy rozkazujących. Dziecko w tym wieku korzysta głównie z rzeczowników i czasowników, ale czasami używa też przymiotników i przysłówków. Z czasem dziecko zaczyna tworzyć zdania poprawne gramatycznie, odpowiednie do poziomu rozwoju funkcji poznawczych. Inaczej jest u maluchów z zaburzeniami słuchu, które mają duże problemy z opanowaniem zasad gramatyki. Dziecko przez dłuższy czas porozumiewa się za pomocą zlepek wyrazowych, a nie poprawnych zdań. Ponadto dzieci z uszkodzonym słuchem zazwyczaj wypowiadają się rzadziej niż ich zdrowi rówieśnicy. 

Okres swoistej mowy u dziecka (od 4. do 6. roku życia)

W tym okresie następuje intensywny rozwój mowy dziecka, które wypowiada się już z dużą swobodą i zdaje bardzo wiele pytań na temat otaczającego je świata. Dziecko opanowuje również kluczowe umiejętności słuchowe (analizę i syntezę głoskową wyrazu), które są niezbędne w nauce pisania i czytania. W przypadku uszkodzenia narządu słuchu okres ten trwa znacznie dłużej, a dziecko może nie osiągnąć takiego poziomu sprawności mowy i języka jak zdrowi rówieśnicy. U dzieci z wadami słuchu nauka słuchania i mówienia wymaga wieloletniego doskonalenia oraz dużego zaangażowania ze strony specjalistów, rodziców i samego pacjenta. 

Objawy opóźnionego rozwoju mowy u dzieci z uszkodzonym słuchem

Dla prawidłowości rozwoju mowy kluczowe jest szybkie rozpoznanie symptomów, które mogą świadczyć o problemach ze słuchem. W razie wątpliwości dziecko powinien obejrzeć laryngolog, który następnie może zalecić wdrożenie rehabilitacji surdologopedycznej. Do charakterystycznych objawów uszkodzenia słuchu należą:

• brak reakcji na dźwięki;
• opóźnione i ubogie gaworzenie;
• śladowa wokalizacja;
• dominacja głosek wargowych;
• znaczne opóźnienie wymowy wyrazów;
• niewielka liczba wypowiadanych słów;
• ograniczona zdolność do rozróżniania słów. 

Problemy ze słuchem mogą przejawiać się również w zaburzeniach rozróżniania funkcji mowy, takich jak:

• zastępowanie trudnych głosek łatwiejszymi (dyslalia);
• zniekształcanie głosek (dyslalia);
• trudności w elementach suprasegmentalnych (intonacja, akcent, tempo, pauza, rytm);
• problemy z czytaniem i pisaniem (zwłaszcza ze słuchu).

Uszkodzenie narządu słuchu może także prowadzić do zaburzeń kontroli słuchowej wypowiedzi, co może objawiać się problemami z płynnością mowy, zbyt głośnym mówieniem czy zaburzeniami realizacji głosek. 

Trudności z mową występują również przy jednostronnej głuchocie. Co ważne, dotyczy to głównie uszkodzeń prawostronnych. W głuchocie lewostronnej charakterystyczne są zaburzenia kontroli emocji, trudności z nauką przedmiotów humanistycznych oraz problemy z odbiorem muzyki (np. brak poczucia rytmu). Natomiast głuchota prawostronna może skutkować zaburzeniami:

• przyswajania mowy;
• uczenia się (dysortografia, dysleksja);
• porozumiewania się;
• komunikacji.

Należy mieć na uwadze, że zaburzenia słuchu wpływają także na zachowanie dziecka w domu i szkole, dlatego warto zwrócić uwagę na takie problemy jak:

• często powtarzające się prośby o powtórzenie wypowiedzi;
• zwiększanie głośności w telewizji czy na komputerze (lub siadanie blisko odbiornika);
• siadanie w pierwszej ławce lub przeciwnie – na końcu sali;
• częste uwagi nauczycieli z powodu nieuważania na lekcjach;
• unikanie hałasu (np. siedzenie w klasie podczas przerw);
• pogorszenie ocen z przedmiotów i zachowania;
• unikanie zabawy z innymi dziećmi.

Problemy ze słuchem mogą współistnieć z innymi objawami laryngologicznymi, dlatego sygnałem ostrzegawczym są również bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi oraz szumy uszne.

Jakie czynniki związane ze słuchem mają wpływ na terapię opóźnienia rozwoju mowy?

Dzieci z uszkodzonym narządem słuchu przechodzą przez te same etapy rozwoju mowy co zdrowi rówieśnicy. Jednak ze względu na fizyczne ograniczenia etapy te są realizowane z opóźnieniem (często bardzo znacznym) i w specyficzny sposób. Możliwość wyrównania umiejętności językowych i komunikacyjnych u pacjenta z deficytem słuchu zależą od wielu czynników. Współpracujący z dzieckiem logopeda weźmie pod uwagę między innymi:

• etap, na którym doszło do uszkodzenia słuchu – czy jest to wada wrodzona, wada nabyta w okresie rozwoju mowy, wada nabyta po opanowaniu mowy;
• rodzaj ubytku słuchu – przewodzeniowy, odbiorczy, mieszany;
• czas od wystąpienia uszkodzenia słuchu do jego zdiagnozowania;
• przyczyna upośledzenia słuchu – wada wrodzona, uszkodzenia okołoporodowe, choroba w późniejszym okresie życia dziecka;
• stopień uszkodzenia słuchu – niedosłuch lekki, niedosłuch umiarkowany, znaczny niedosłuch, głęboki niedosłuch (głuchota);
• występowanie innych wad i zaburzeń rozwojowych;
• czas rozpoczęcia leczenia i rehabilitacji logopedycznej;
• poziom rozwoju intelektualnego i emocjonalnego dziecka;
• wpływ środowiska, tj. dostęp do prawidłowych wzorców mowy; 

Skuteczność terapii surdologopedycznej zależy również od jakości współpracy specjalistów (logopedy, laryngologa) z rodziną dziecka. 

Stopień uszkodzenia słuchu a rozwój mowy

Jednym z czynników rzutujących na opóźnienie rozwoju mowy jest stopień uszkodzenia słuchu. Poniższa tabela wyjaśnia wpływ upośledzenia słuchu na kompetencje językowe i komunikacyjne. 

Stopnie niedosłuchu – objawy oraz wpływ na mowę

Stopień niedosłuchu	Objawy upośledzenia słuchu	Wpływ na mowę
Niedosłuch lekki (próg słyszalności 21–40 dB)	problemy ze zrozumieniem cichej mowy i szeptu	zazwyczaj brak problemów z gramatyką i brzmieniem mowy uboższy słownik możliwe problemy z wymową niektórych głosek (np. sz, ś, cz, ć, dż, dź) możliwe problemy z analizą i syntezą słuchową głosek, co wpływa na naukę czytania i pisania
Niedosłuch umiarkowany (próg słyszalności 41–70 dB)	problemy ze zrozumieniem otoczenia problemy ze zrozumieniem treści z radia i telewizji problemy ze zrozumieniem mowy w hałasie, tłumie i z większej odległości problemy ze zrozumieniem dłuższych wypowiedzi w ciszy	problemy z dobieraniem końcówek gramatycznych trudności z wypowiadaniem głosek ciszących, syczących, szumiących, dźwięcznych i bezdźwięcznych problemy z formułowaniem wypowiedzi
Niedosłuch znaczny (próg słyszalności 71–90 dB)	brak reakcji na dźwięki z otoczenia brak umiejętności różnicowania i interpretacji bodźców dźwiękowych poleganie głównie na czytaniu z ruchu warg	słaby i opóźniony rozwój mowy trudności z poprawnością gramatyczną bardzo ograniczony słownik niewyraźna mowa unikanie wypowiedzi ustnych
Głęboki niedosłuch (próg słyszalności od 91 dB)	brak odbioru bodźców dźwiękowych brak zrozumienia abstrakcyjnych cech wypowiedzi, takich jak intencje i emocje	duże trudności w porozumiewaniu się zniekształcenie głosu (piskliwy, głuchy, nosowy) zaburzenia prozodii (mowa zbyt szybka, zbyt wolna, przeciąganie głosek) sztywna, wyuczona mowa

Rodzaje uszkodzenia słuchu w zależności od etapu rozwoju mowy

Skuteczność rehabilitacji rozwoju mowy uzależniona jest również od etapu rozwoju, na którym nastąpiło uszkodzenie słuchu. 

Wyróżniamy tutaj:

• niedosłuch prelingwalny wrodzony – niedosłuch powstały w okresie prenatalnym;
• niedosłuch prelingwalny nabyty – niedosłuch powstały po urodzeniu, ale przed rozwojem mowy (do 1. roku życia);
• niedosłuch perilingwalny – niedosłuch powstały w trakcie rozwoju mowy (od 2 do 7 roku życia);
• niedosłuch postlingwalny – niedosłuch powstały po zakończeniu rozwoju mowy. 

Człowiek odbiera pierwsze bodźce słuchowe już na etapie prenatalnym, co pozwala na wykształcenie cech prozodycznych języka (rytmu, intonacji, akcentu) nawet u dzieci, które straciły słuch tuż po urodzeniu. Jednak kluczowy dla rozwoju słuchu i mowy jest okres od urodzenia do 18. miesiąca życia dziecka. Do tego etapu dziecko powinno wymówić swoje pierwsze słowo. Jeżeli w tym czasie dojdzie do uszkodzenia słuchu, wówczas konsekwencją może być opóźnienie lub brak rozwoju mowy. Natomiast uszkodzenie po ukształtowaniu się mowy (np. wskutek urazu lub choroby) zapewnia dobre rokowania w zakresie kompetencji językowych, choć pewną przeszkodą w rehabilitacji może być zły stan psychiczny dziecka związany z upośledzeniem słuchu. 

Rodzaje niedosłuchu w zależności od lokalizacji

Dla prawidłowego rozwoju mowy ważne jest również umiejscowienie niedosłuchu. Biorąc pod uwagę to kryterium, wyróżniamy:

• niedosłuch przewodzeniowy,
• niedosłuch odbiorczy,
• niedosłuch mieszany. 

Niedosłuch przewodzeniowy

Niedosłuch przewodzeniowy występuje, gdy zmiany w uchu zewnętrznym lub środkowym utrudniają przekazywanie dźwięków z otoczenia do receptora słuchowego. Pacjenci z niedosłuchem przewodzeniowym lepiej słyszą i rozumieją mowę w hałasie niż w cichym otoczeniu. Charakterystyczne dla tego stanu są tzw. rezerwa ślimakowa (co najmniej 15 dB) oraz próg przewodnictwa kostnego w normie. Podstawowym badaniem diagnostycznym wykrywającym niedosłuch przewodzeniowy jest audiometria tonalna, ale zaleca się również badanie tympanometryczne w celu ustalenia przyczyny. 

Niedosłuch przewodzeniowy może być skutkiem:

• zatkania przewodu słuchowego przez korek woskowinowy;
• wady rozwojowej ucha zewnętrznego lub środkowego;
• zarośnięcia przewodu słuchowego wskutek urazu lub stanu zapalnego;
• guza łagodnego lub złośliwego ucha zewnętrznego, ucha środkowego lub nosogardła;
• ostrego zapalenia ucha środkowego;
• przewlekłego (zwykle wysiękowego) zapalenia ucha środkowego;
• niedrożności trąbki słuchowej;
• choroby kości obejmującej kosteczki słuchowe (np. choroba Pageta);
• otosklerozy.

Niedosłuch odbiorczy

Zmiany powodujące niedosłuch odbiorczy umiejscowione są w uchu wewnętrznym, tj. we właściwym narządzie słuchu zwanym narządem Cortiego lub narządem spiralnym. Uszkodzenie może dotyczyć komórek słuchowych, neuronów drogi słuchowej lub kory mózgowej zakrętów skroniowych poprzecznych (tzw. zakrętów Heschla). Niedosłuch odbiorczy charakteryzuje się brakiem rezerwy ślimakowej i pogorszonymi progami w audiometrii słownej. Stan ten prowadzi do słabszego rozumienia mowy, problemów ze słyszeniem dźwięków cichych i obniżonej tolerancji na dźwięki głośne. Dodatkowo mogą pojawić się szumy uszne i objawy przedsionkowe (zawroty głowy, zaburzenia równowagi). 

Niektóre przyczyny niedosłuchu odbiorczego:

• wady wrodzone;
• urazy ucha akustyczne i ciśnieniowe;
• stany zapalne ucha wewnętrznego;
• wodniak ucha wewnętrznego;
• proces starzenia się;
• problemy metaboliczne (np. cukrzyca);
• urazy czaszki;
• guzy (np. kości skroniowych, mózgu);
• stwardnienie rozsiane;
• tętniak, zator, zakrzepica lub miażdżyca. 

Cechy niedosłuchu przewodzeniowego i odbiorczego mogą występować jednocześnie – mówimy wówczas o niedosłuchu o charakterze mieszanym. 

Jak wygląda terapia mowy u dziecka z niedosłuchem?

W Polsce aż 20% dzieci w wieku szkolnym cierpi na problemy ze słuchem. W 70% przypadków niedosłuchu u małych pacjentów przyczyną są stany zapalne i ich powikłania (np. wysiękowe zapalenie ucha środkowego), które można skutecznie leczyć. Rozpoznanie objawów na wczesnym etapie pozwoli na wdrożenie leczenie laryngologicznego zanim niedosłuch wpłynie na rozwój mowy. W zależności od rodzaju choroby i stopnia jej zaawansowania stosuje się obserwację pacjenta, leczenie zachowawcze lub leczenie chirurgiczne (np. drenaż wentylacyjny ucha). W leczeniu trwałego niedosłuchu odbiorczego stosuje się głównie aparaty słuchowe lub implanty ślimakowe.

Wraz z leczeniem laryngologicznym lekarz może zalecić terapię surdologopedyczną. Logopeda może zastosować tutaj różne metody werbalne i pozawerbalne, które muszą być dopasowane między innymi do wieku dziecka, charakteru  zaburzenia mowy oraz rodzaju i stopnia niedosłuchu, a także do środowiska pacjenta. Kluczowym elementem terapii są ćwiczenia słuchowe, jednak ważne są również między innymi ćwiczenia oddechowe, fonacyjne, artykulacyjne czy usprawniające motorykę aparatu mowy. W rehabilitacji surdologopedycznej wykorzystuje się również zajęcia muzyczno-ruchowe, które usprawniają funkcje poznawcze i słuchowe, a także wspomagają rozwój mowy.

Treści zawarte w artykule mają charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny. Nie stanowią porady medycznej ani nie zastępują konsultacji z lekarzem. W przypadku wystąpienia niepokojących objawów lub wątpliwości dotyczących zdrowia dziecka należy skonsultować się ze specjalistą, na przykład laryngologiem dziecięcym i logopedą.

Opracowano na podstawie

1. Budzińska K., Kleszczewska E., Problemy terapeutyczne opóźnionego rozwoju mowy (ORM), „Pomeranian Journal of Life Sciences” 2019, t. 65, nr 2, s. 78-84
2. Dębińska-Gustaw K., Opóźniony rozwój mowy – problemy terminologiczne, „Logopedia” 2013, nr. 42, s. 27-44
3. Folder na temat prawidłowości rozwoju mowy dziecka 0-7 lat, Wawrzyniak-Kujawa H., Wielkopolski Oddział PZL
4. Konarczak-Stachowiak  A., Wybrane metody rehabilitacji dziecka z zaburzeniami słuchu i mowy, „Kultura – Społeczeństwo – Edukacja”, Poznań 2016, nr 2 (10), s. 305-313
5. Olempska-Wysocka M., Rozwój mowy i komunikacji dziecka z uszkodzonym słuchem, „Interdyscyplinarne Konteksty Pedagogiki Specjalnej” 2016, nr 14, s. 115-135
6. Styś A., Czynniki wpływające na powodzenie szkolne w przypadku dzieci z wadami słuchu, „Logopeda” 2007, t. 1 nr 4, s. 151-160
7. Włodarczyk E., Szkiełkowska A., Piłka A., Skarżyński H., Ocena ośrodkowych procesów słuchowych u dzieci ze specyficznymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka, „Otolaryngologia Polska” 2015, t. 69, nr 5, s. 23-29